ヘラルド・スクエア・サイコロジー
インフォームド・コンセント
サイコセラピーに関する契約

この書類は、私たちの提供する専門的なサービスに関する重要な情報が記載されています。よく読んで頂き、もし質問があれば遠慮なく次回お会いする際、直接私にお聞きください。 この書類のサインをしていただくと、ヘラルド・スクエア・サイコロジーとの間に同意が成立したことになります。

Dr. Furr and his associates at Herald Square Psychology GK draw upon internationally recognized best practices and ethical frameworks, including the American Psychological Association (APA) Code of Ethics, where consistent with Japanese law and the non-clinical scope of services offered. All services are designed to support personal growth, insight, and well-being, and are not intended as medical or psychological treatment under U.S. or Japanese health regulations.

サイコセラピーについて

サイコセラピーを分かりやすく説明することは簡単ではありません。サイコセラピーで何を、どのように扱うかは、あなたご自身とサイコロジスト双方の性格やあなたご自身がお持ちの問題の性質によって変わるからです。あなたご自身が抱えている問題に対して私たちが用いる可能性のある方法はたくさんあります。サイコセラピーは、医師の診察とは異なります。あなたご自身のかなり積極的な努力を必要とするのです。セラピーの効果を最大限にするためには、あなたご自身がセッション中だけなく、セッションが終わった後にも課題に取り組む行う必要があります。

サイコセラピーには利点もリスクも両方あります。セラピーはあなたの人生の中の不愉快な側面について話し合うものですし、もしかしたら悲しさ、罪悪感、怒り、葛藤、孤独あるいは絶望感を味わうことがあるかもしれません。その一方で、サイコセラピーはこのような苦痛を乗り切ろうとしている人にとって有用なものであることが知られています。サイコセラピーは、良い対人関係の形成、特定の問題に対する解決そして苦痛軽減に対して非常に大きな効果があります。しかしながら、あなたご自身が何を体験するかに関する保証はありません。

最初の数セッションであなたに何が必要なのかを査定します。査定後、サイコセラピーで何を扱うかに関するイメージを持って頂けるでしょう。またもしセラピーを続ける決断をされた場合の治療計画も提示いたします。あなたは私たちが提供するこの情報をご自身で評価して、私とともにセラピーという作業を行いたいと感じるかどうかご意見をお聞かせください。セラピーは多大な時間、お金そしてエネルギーを使うものですから、セラピスト選びには慎重にならなければいけません。もしあなたが私のやり方に疑問がある場合、私たちはいつでもそのことについて話し合わないといけません。もしあ なたの疑問や疑惑が続くようであれば、私たちはセカンド・オピニオンとして他のメンタルヘルスの専門家を喜んでご紹介させて頂く準備ができています。

セッション（心理面接）について

当オフィスは、通常１～４セッションかけてアセスメントを行います。この間、ヘラルド・スクエア・サイコロジーがあなたの治療ゴールを達成するために最も良い場所かどうかを一緒に判断します。一度サイコセラピーが開始したら、通常45－50分のセッションを週に１度設定しますが（1 回のセッションが 45－50 分）、場合によってはこれよりも 1 回のセッションが長くなったり、頻度が頻繁になることもあります。一度予約が完了したら、たとえセッションにお越しにならなくても料金をお支払いいただきます。ただし事前キャンセルのご連絡を頂いた場合はこの限りではありません。事前キャンセルとは、24 時間前にご連絡を頂くという意味です。ただし、週末あるいは月曜日の予約に 関しては 72 時間前までに頂くご連絡のことです。 もし、事前キャンセルのご連絡を頂かずにキャンセルをされた場合 10,000 円のキャンセル代を頂きます。 通知なしにカードに請求されることはありません。

専門的サービスの料金

毎週の予約に加えて、あなたご自身に関する事柄で、あなたのご依頼による専門的サービスに対しても料金を請求いたします。料金は 1 時間 20,000 円です。ただし 1 時間未満のものに関しては請求致しません。 その他のサービスには、レポート作成、10 分以上の電話相談、あなたご自身のご依頼による他の専門家との会議、面接記録や面接報告の作成などあなたが私に依頼するすべての業務が含まれます。もし私たちが法廷などで証言を行うような場所に出席する必要がある場合にも、私に対して専門的サービス料金を支払う必要があります。これは、たとえあなたご自身ではなく第三者による招集であっても同じことです。法的な手続きに関する専門的サービスは要求される専門性がより高度なものになるため、準備および私自身の参加に必要な料金は 1 時間 30,000 円です。

請求と支払い

支払い事象が生じる度に請求金額を支払っていただきます。相談して頂き、事前に他の方法をとることを決めた場合はこの限りではありません。もし経済的に困難な状況にある場合、料金の調整や分割払いに関するご相談に応じます。

もしあなたが60日以内に支払いを行わなかった場合、私たちは法的な措置をとることが可能です。これは債権回収会社を雇ったり、少額裁判にかけることを含みます。万が一、このような法的措置が必要になった場合、この費用もあなたに請求されます。集金にまつわる事態において、私たちが開示する情報はクライエントのお名前、提供されたサービスの性質そしてそれに対する請求総額のみです。

保険

日本の健康保険は、私たちのサービスの費用をカバーしません.

ヘラルド・スクエア・サイコロジーとの連絡方法

私たちはお電話を頂いてもすぐに応対をすることができません。もし、私たちと連絡が取れず、緊急な手助けが必要な場合は、お近くの救急外来を受診してください。もしあなたご自身を含めて、どなたかが危険に晒されている場合、ヘラルド・スクエア・サイコロジーの関係者ではなく、警察もしくは救急車を呼んでください。

記録について

私たちは専門家として記録を残すことが義務付けられています。もし、あなたがセッシ ョンの記録をご希望であれば、お渡しすることが可能ですが、作成には一定の時間を必 要とします。セッションの記録は専門的な用語や様式が記述されているため、十分な知識がなく読んだ場合、間違った解釈をして不愉快な思いをする可能性があります。もしご自身のセッション記録をお読みになりたい場合は、私がいる場で、私と一緒に内容について話し合いながら読んで頂くことをお勧めします。情報に関するご依頼で、私の専門的な知識と時間を必要とする場合は一定の料金をお支払いいただきます。

守秘義務について

あなたとあなたのサイコロジストの間で行われた個人情報に関連するコミュニケーションはすべて、あなたの許可なしには誰にも開示することがありありません。許可とはあなたのご自身による書類による許可です。

注意：すべてのクライエント様のセッションの経過はヘラルド・スクエア・サイコロジー代表であるタイソン・ファー博士によるスーパーバイズがお行われます。あなたご自身のセッションの記録やセラピストが得たすべての個人情報に関しては、以下の場合を除いて厳密に守られています。

裁判など法律に関わる事態で、私があなたの個人情報を開示することはありません。ただし、養育権をめぐる問題に関して、あなたの情動的な状態が重要な案件になっている場合、児童虐待をはじめとして、誰かの身の安全を守る必要がある場合には、しかるべき人や機関と連携をとることがあります。具体的には危険が及んでいる当人に連絡をとることや病院や警察への連絡を取ることがあります。

あなたが自分自身のことを傷つけようとしている場合も、家族などあなたの身の安全を守れる人に連絡をとることがあります。

もしあなたご自身が必要性を認めなかったとしたら、家族に連絡をとりあなたの身の安全を確保することを優先します。

万が一これに類するような事態が発生した場合でも、私たちは何らかの行動をとる前に、あなたと十分に話を行い、可能な限りのあなたの合意が得られるためのあらゆる努力を惜しみません。

守秘義務の例外についてこのように書面でお伝えすることによって、潜在的な問題について知って頂ける利点がありますが、あなたが感じていらっしゃる疑問はすべて、次回お会いする時に直接、話し合えることが何よりも大事です。

下記の署名は、あなたがこの書類に記載されている内容をお読みになり、私たちとの専門的な関係が続く限り守って頂かなければいけません。